Interventi

Introduzione Generale

(alla MASTOPLASTICA ADDITIVA, alla MASTOPLASTICA RIDUTTIVA, alla MASTOPESSI o sospensione).

La chirurgia del seno (additiva) (o riduttiva, con o senza sospensione) può migliorare le proporzioni e l’apparenza di una donna adulta: essa può essere una spinta tremenda al miglioramento della propria autostima.
Se la chirurgia del seno è disponibile ed accessibile praticamente a tutti, è importante sapere “perché” una donna richiede la chirurgia del seno: la chirurgia del seno non serve per riconquistare il proprio partner, né per combattere la depressione, né per fare carriera.
Invece, specie la Mastoplastica Riduttiva, è utile in casi estremi di dorsalgia e di alterata postura per causa di mammelle eccessivamente grandi, e perciò è utile per curare o prevenire l’aggravamento di vere “patologie” come quelle indicate.

Selezione delle candidate “in generale”.
Le migliori candidate per la chirurgia del seno, sono donne sane (anche e soprattutto psicologicamente) con un ben definito e “stabilizzato” (cioè non per moda del momento) desiderio di aumentare o ridurre le dimensioni delle proprie mammelle.
Questo deve essere acquisito da parte della donna (che deve esserne consapevole) e da parte del chirurgo (che se ne deve accorgere).

Tutte le potenziali candidate alla chirurgia del seno devono avere aspettative realistiche. Le procedure di aumento del seno risultano in sicuro un miglioramento, ma non nella perfezione che la paziente ha nella sua testa (e che spesso coincide con l'immagine del seno di qualche attrice cui si vorrebbe assomigliare!).

La perfetta “simmetria” delle mammelle è un esempio di aspettativa non realistica. La maggior parte delle donne ha mammelle asimmetriche e deve aspettarsi una asimmetria anche dopo la chirurgia. Infatti, esistono molte forme di asimmetria che sono misconosciute dalle pazienti stesse: è il caso delle mammelle tuberose (con forma allungata e base di impianto ristretta) che assomigliano ad un "cono gelato", od è il caso delle asimmetrie dovute a problemi ossei di sviluppo (la scoliosi, per esempio) che hanno provocato anomalie di sviluppo del torace (e, di conseguenza, della posizione delle mammelle). E' evidente che, comunque, molto può essere fatto da un chirurgo esperto.

Il Chirurgo di fiducia stabilirà se la chirurgia del seno è indicata per la paziente e stabilirà quale tecnica utilizzare.

E' fondamentale la considerazione che tutte le donne hanno un seno diverso l'una dalle altre: pertanto non sarà possibile eseguire un unico tipo di intervento per tutti i casi. Intendiamo dire che è meglio fuggire dal chirurgo che dice di operare tutte le pazienti allo stesso modo. E' importante che il chirurgo estetico sia Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva, e che sappia pertanto offrire "opzioni chirurgiche" diverse a seconda delle "indicazioni" diverse da paziente a paziente. 

Con la paziente verranno discusse le sedi di incisione, secondo la forma del seno della paziente e secondo il tipo di protesi che si vuole utilizzare (rotonda od a goccia), e verranno anche scelte le protesi, secondo il risultato che si vuole ottenere: protesi rotonde se si desidera riempire bene il polo superiore del seno; oppure le protesi a goccia (dette "anatomiche") che sono più difficili da inserire ma danno un risultato più armonico e "meno chirurgico". 

Va sottolineato che l'utilizzo delle protesi anatomiche, divenuto ormai un fiore all'occhiello specialmente per i Chirurghi con maggiore esperienza, è andato molto aumentando, soprattutto dopo che famosi "opinion leader" mondiali (l'americano John Tebbetts, per esempio) ne hanno codificato l'uso. Con le protesi anatomiche, sapientemente utilizzate, è anche possibile ottenere una modica mastopessi (sollevamento) del seno. Oggi, infatti, con le moderne protesi anatomiche "a goccia", è possibile effettuare un sollevamento del seno anche con il solo posizionamento della protesi anatomica (sottoghiandolare o sottomuscolare) e cioè con la sola incisione per il posizionamento della protesi.

Sarà comunque il Chirurgo Plastico, pur cercando di accontentare la paziente, a scegliere alla fine la procedura da usare, in base alla sua esperienza. Esiste infatti un rischio generico (imprescindibile) di ogni intervento chirurgico ed un rischio specifico di quell'intervento chirurgico in quella specifica paziente, e solo un chirurgo esperto sarà in grado di dare una giusta valutazione e dei giusti consigli.

Esami da eseguire.
Il Chirurgo richiederà una mammografia e/o un'ecografia e raccoglierà l’anamnesi (la storia clinica) della paziente (con particolare attenzione a precedenti allergici), richiederà gli esami ematochimici, un ECG ed eventuali dosaggi ormonali.
Il Chirurgo darà indicazione sui medicamenti da evitare (aspirina e simili, e pillola contraccettiva), e consiglierà l’astensione dal fumo.

Durante la consultazione medica bisogna parlare al proprio Chirurgo e fargli anche le domande che si è avuto il tempo di formulare a casa, di trascrivere su un foglietto, per esporle poi al momento della visita.

AVVERTENZA IMPORTANTE. Nel caso di una mastoplastica additiva (aumento del seno) eseguito con una protesi, non è possibile escludere la comparsa di un indurimento del seno (dovuto alla formazione di una capsula di tessuto fibroso intorno alla protesi): ciò infatti dipende dalle caratteristiche biologiche della paziente stessa (ed è come l’osservare una cicatrizzazione anomala nella sede di una sutura, in certi pazienti predisposti). L’abitudine di eseguire un massaggio del seno dopo l’intervento, così come certe accortezze chirurgiche, sembrano statisticamente ridurre il rischio di contrattura capsulare. Tuttavia la risposta biologica della paziente rimane unica ed individuale, è l’unica che conta, e rimane imprevedibile. (Vedi oltre in  “Mastoplastica Additiva”).

Veniamo ora al nostro approfondimento specifico.

MASTOPLASTICA ADDITIVA

Durata.
Una – due ore.

Anestesia.
A seconda dei casi, Anestesia Generale od in alternativa l’Anestesia Locale con Sedazione. Indicazioni. Seno poco sviluppato, diminuito di volume, od atrofico da post-allattamento.

Intervento.
L’intervento aumenta il volume del seno e gli conferisce forma tramite l’inserimento di una protesi. (Le protesi possono essere “anatomiche” oppure rotonde, e possono essere ad alto o basso profilo; le protesi mammarie hanno superfici di vario tipo e sono riempite con materiali diversi. Il Chirurgo dovrà discuterne la scelta con la paziente).

L'intervento di aumento del semo (MASTOPLASTICA ADDITIVA) ha tre indicazioni: (1) un seno piccolo con mammelle poco sviluppate; (2) un seno con mammelle che (pur normalmente sviluppate) non sono più adatte al profilo del corpo della paziente e necessitano pertanto di essere ingrandite; (3) un seno che presenta mammelle che si sono svuotate dopo una gravidanza od un dimagrimento.

Con la paziente verranno discusse le sedi di incisione, secondo la forma del seno della paziente e secondo il tipo di protesi che si vuole utilizzare (rotonda od anatomiche a goccia), e verranno anche scelte le protesi secondo il risultato che si vuole ottenere: protesi rotonde se si desidera riempire bene il polo superiore del seno; oppure le protesi a goccia (dette "anatomiche") che sono più difficili da inserire ma danno un risultato più armonico e "meno chirurgico". L'utilizzo delle protesi anatomiche, divenuto ormai un fiore all'occhiello specialmente per i Chirurghi con maggiore esperienza, è andato molto aumentando, soprattutto dopo che famosi "opinion leader" mondiali (l'americano John Tebbetts, per esempio) ne hanno codificato l'uso. Con le protesi anatomiche, sapientemente utilizzate, è anche possibile ottenere una modica mastopessi (sollevamento) del seno. Oggi, infatti, con le moderne protesi anatomiche "a goccia", è possibile effettuare un sollevamento del seno (o, meglio, del complesso "areola-capezzolo") anche con il solo posizionamento della protesi anatomica, sottoghiandolare o sottomuscolare, e cioè con la sola incisione (e cicatrice) dell'inserimento della protesi: sono questi i casi ove le mammelle sono VUOTE ed al tempo stesso CADUTE con i capezzolo che guarda in basso. Tuttavia, il sollevamento del complesso areola-capezzolo che si può ottenere è al massimo di 2cm. Inoltre. la protesi anatomica è una protesi che deve essere inserita in maniera corretta, preparando il suo alloggiamento in maniera precisa: e pertanto non è possibile inserire una protesi anatomica più grande del dovuto. Per tale motivo, con le protesi anatomiche non si verifica mai l'evenienza dell'effetto "sasso nel calzino". Tuttavia, usando le protesi anatomiche per ottenere un sollevamento del seno, si dovrà dire che il sollevamento ottenuto non supererà i 2cm e, nel caso si richieda un sollevamento maggiore (perchè le mammelle, oltrechè "vuote", sono anche molto "ptosiche", cioè molto "cadute") si richiederà piuttosto l'associazione dell'inserimento di una protesi anatomica "specifica" assieme ad un modellamento chirurgico del seno stesso (con, ovviamente, conseguenti cicatrici). Molto, comunque, può essere fatto da un chirurgo plastico esperto. E' fondamentale la considerazione che tutte le donne hanno un seno diverso l'una dalle altre: pertanto bisogna ricordare che non sarà possibile eseguire un unico tipo di intervento per tutti i casi. Intendiamo dire che è meglio fuggire dal chirurgo che dice di operare tutte le pazienti allo stesso modo. E' importante che il chirurgo estetico sia Specialista in Chirurgia Plastica Ricostruttiva, e che sappia pertanto offrire "opzioni chirurgiche" diverse a seconda delle "indicazioni" diverse da paziente a paziente. 

Tipi di intervento.
La protesi può essere posizionata sotto la ghiandola mammaria oppure sotto il muscolo pettorale, attraverso un taglio di 3 – 4 centimetri che può essere periareolare (cioè incisione a semicerchio lungo la metà inferiore dell’areola) oppure nel solco sottomammario (in realtà circa un centimetro sopra il solco) oppure ascellare (cioè una piccola incisione nel cavo ascellare). Esiste anche la possibilità di un incisione ombelicale per l’inserimento della protesi mammaria per via endoscopica.

Tecnica operatoria.
L’intervento dura una – due ore.
Eseguita l’incisione (periareolare o nel solco sottomammario o in sede ascellare) viene introdotta la protesi sotto il muscolo pettorale, oppure sopra il muscolo e cioè direttamente sotto la ghiandola.
- Esistono diversi tipi di protesi (che verranno discusse col Chirurgo) a superficie liscia o rugosa (testurizzata), con diverso contenuto (oggi, essenzialmente silicone in forma di un gel altamente coesivo, cioè non in forma liquida!) (una volta si usavano protesi con contenuto diverso: soluzione salina, zuccheri), a singola o doppia camera, a goccia o rotonde, a basso od alto profilo.
- Attualmente le più usate sono quelle a superficie testurizzata (con il contenuto in gel di silicone "coesivo"), in quanto riducono al minimo il rischio della complicanza più importante (la contrattura capsulare).

AVVERTENZA IMPORTANTE. Va ricordato che la contrattura capsulare è un’eventualità che non può essere mai esclusa, pur con intervento eseguito nel migliore dei modi e con le protesi di più alta qualità. La contrattura capsulare è la formazione di un tessuto fibroso attorno alla protesi, che retraendosi può dare una forma ed una consistenza innaturale al seno. Per ridurre al minimo questa complicanza è utile l’impiego della protesi a superficie rugosa ed è pure utile iniziare molto precocemente (dopo 3 –4 giorni) un particolare massaggio da eseguire costantemente per più settimane.
Di una certa utilità si è dimostrato anche l’uso (sulla superficie cutanea dell’impianto) degli Ultrasuoni esterni a 2 MHz: l’effetto è quello di un massaggio profondo che, mantenendo più morbido il tessuto fibroso, diminuisce le probabilità di un reintervento per correggere una contrattura. Tuttavia, gli ultrasuoni non possono essere usati su certe protesi. 
Sono allo studio anche farmaci (zafirlukast 20mg x2/die) che si sono dimostrati utili in questi casi di contrattura capsulare dopo inserimento di protesi mammaria, come sulle cicatrici cheloidee di pazienti predisposti.
Rimane peraltro fondamentale ed indispensabile il massaggio fatto quotidianamente dalla stessa paziente. (Vedi anche: “Introduzione generale” nel capitolo “Mastoplastica Additiva, Mastoplastica Riduttiva, Mastopessi”).

Dopo l’intervento. Convalescenza.
Le cicatrici sono minime e vanno gradatamente scomparendo. Si continua con assunzione di antibiotici ed antiinfiammatori per 5 – 6 giorni. Il Chirurgo prescriverà medicazioni antidolorifiche per qualche giorno.

La medicazione elastocompressiva, posta dal Chirurgo subito dopo l’intervento, viene sostituita dopo pochi (2 –3) giorni da un reggiseno, ed i punti sono rimossi dopo una settimana. Rimosso il bendaggio, e mentre si porta il reggiseno, si inizia precocemente un massaggio (dopo 3 –4 giorni) da eseguire costantemente per più settimane, due volte al giorno, anche dopo che l’uso del reggiseno non è più obbligatorio. (Il reggiseno tipo “criss-cross” comunque può essere portato senza problemi anche per due mesi).

Come terapia fisica è infatti utile il massaggio manuale, da eseguire una – due volte al giorno, per due - tre mesi.
Particolarmente efficace si anche è dimostrato l’uso (sulla superficie cutanea dell’impianto) degli Ultrasuoni esterni a 2 MHz: l’effetto è quello di un massaggio profondo che, mantenendo più morbido il tessuto fibroso, diminuisce le probabilità di un reintervento per correggere una contrattura.

La paziente dovrà evitare un’attività fisica marcata (evitando com’è logico di sollevare pesi, ma anche di stirare troppo in alto le braccia) per alcune settimane, in modo da garantire la “guarigione”. Per circa due mesi la paziente dovrà comunque usarsi dei “riguardi”.

Il Chirurgo informerà la paziente sui tempi di ripresa della normale attività lavorativa.

Excursus importante

per la mastoplastica additiva, per la mastoplastica riduttiva e per la mastopessi.

Esiste una tecnica che utilizza il proprio tessuto mammario per costruire una endo-protesi (una specie di auto-trapianto). Tuttavia, per il buon successo di un atto chirurgico, è necessaria una corretta indicazione: in questo caso, questa tecnica si utilizza in caso di mammelle "cadenti" (cioè ptosiche) che se ricevessero semplicemente una protesi abituale in silicone diverrebbero sì “grandi” ma si troverebbero ad altezza di ombelico! In questo caso, utilizzando la auto-protesi, si eviterebbe il problema. Ci sarebbe comunque una cicatrice verticale sotto l'areola. Inoltre, si può anche (ed in contemporanea alla auto-protesi) posizionare la solita protesi di silicone: dipende dalla condizione di partenza, cioè dalla "indicazione"( per esempio una paziente che ha "poco" tessuto ghiandolare e che perciò avrebbe una ben scarsa autoprotesi). Altra possibilità è quella di sostenere la mammella con una pessi esterna, periareolare, che non lascia assolutamente nessuna cicatrice visibile: può essere fatta da sola; oppure può essere fatta in contemporanea al posizionamento della "solita" protesi in silicone.
Resta comunque il fatto che: non è possibile eseguire una riduzione o sospensione delle mammelle senza eseguire una incisione (verticale, oppure a “T”, o ad “L”) sotto l’areola mammaria. Solo casi specifici e senza eccessiva ptosi (“caduta”) delle mammelle possono essere risolti con tecnica periareolare (solo cicatrice intorno all’areola), detta "round block".
Negli altri casi di “vera necessità di sospensione o riduzione mammaria” sarà necessaria una incisione (e perciò una cicatrice) sotto l’areola.
E’ fondamentale parlarne con le pazienti.