Interventi

TECNICHE ANCILLARI / FILLERS

E' considerato molto elegante definire con il termine "tecniche ancillari"  tutte le metodiche che “accompagnano” (come fossero “ancelle”, da cui il termine) le procedure più importanti della Medicina Estetica o della Chirurgia Estetica.

Col tempo, tuttavia, è divenuto abituale includervi quasi esclusivamente l’uso dei "FILLERS", cioè dei prodotti usati per “riempire” (da cui il termine “fillers”, cioè “riempitori” o "riempitivi") sia le rughe, che i solchi o le fossette o quant’altro. Questi fillers sono iniettati con aghi sottilissimi e siringa preriempita, cioè sono usati con procedura non chirurgica, ovviamente in maniera sterile.

Pertanto, non dovrebbero essere incluse in questo gruppo le "tecniche chirurgiche" che, esse pure, permettono di riempire solchi e fossette: pertanto, né la lipostruttura, nè gli innesti di muscolo o di derma, nè le protesi a permanenza dovrebbero essere incluse in questo capitolo. Ma, ovviamente, servono anch'esse per ottenere il "riempimento" desiderato, semplicemente devono essere eseguite in una sala operatoria (basta una "Day Surgery"), da un Chirurgo Plastico specializzato. Per questo motivo ne parleremo ugualmente, in un paragrafo di questo stesso capitolo.

Diversamente, i “Fillers”  (propriamente intesi come terapia ancillare) possono essere impiantati in uno studio medico. Essi devono essere temporanei e riassorbibili, cioè non definitivi, perché devono rispettare la regola “primum, non nocere” (“primo, non nuocere”).

Alcuni filler richiedono obbligatoriamente l’esecuzione di uno (oggi si preferisce farne due) test di prova, di essi oggi è rimasto il solo collagene. [Ma il nuovo tipo di collagene, non più di origine bovina come il primo tipo entrato in commercio, non richiede più il test di prova].

Altri non richiedono il test di prova. 

Considerati globalmente, possiamo distinguere i fillers nel modo seguente: "ASSORBIBILI" e "NON ASSORBIBILI".

Fra gli "ASSORBIBILI" ce ne sono dversi: COLLAGENE (vari tipi), Ac.JALURONICO (vari tipi).

Fra i "NON ASSORBIBILI" ne troviamo altri (che, ATTENZIONE, sono permanenti pur se applicati con ago e siringa) come l’ARTECOLL, come il BIOALCAMID o l’AQUAMID, ed altri ancora.

Ricordiamo che l’uso del silicone liquido (cioè non inserito in una protesi), e che ovviamente è "non assorbibile", è PROIBITO.

Purtroppo, alcuni fillers, comparsi (e poi scomparsi) una decina d’anni fa, ricompaiono ora come “novità”: è perciò fondamentale che i pazienti si rivolgano a Medici esperti in Medicina Estetica con lunga esperienza e con obbligo di frequente aggiornamento, od a Chirurghi Estetici “certificati”. Ciò per non trovarsi “impiantati” (il filler è un impianto) con prodotti di scarsa qualità.

E’ infatti obbligo e responsabilità del Medico selezionare il prodotto migliore e più sicuro per il paziente, senza imputare alla casa produttrice tutta la responsabilità di un eventuale cattivo prodotto che ha portato ad effetti collaterali (ricordiamo però che un prodotto può dare effetti collaterali se, pur “sicuro”, è usato da mani insicure). (p.s. E’ lo stesso discorso che vale per le protesi mammarie).

E’ necessario sempre selezionare il paziente (che non deve pensare di risolvere con un aghetto ed una "punturina" tutti i problemi del suo volto, deve cioè avere un’aspettativa “realistica”) ed escludere i casi a rischio per una storia pregressa di malattie su base allergica o per una storia pregressa personale (o familiare) di connettivopatie (malattie del tessuto connettivo).

Il problema fondamentale (oltre alla selezione del paziente) è però quello della selezione del “filler”: esso deve essere “certificato” come "medical device" (cioè deve essere certificato per l'uso nell'uomo) ed avere una messe di documentazione sperimentale e clinica che non lasci dubbi.
Poi, certi che il prodotto sia sicuro, e che le mani dell’operatore siano esperte, è solo una questione di mode e di costi!  

 Esaminiamo anche alcuni tipi particolari di FILLERS (diversi dal collagene e dall'acido jaluronico), quelli cioè che devono essere IMPIANTATI CON UN ATTO CHIRURGICO.

EXCURSUS 1)
La LIPOSTRUTTURA.  Esiste adesso la possibilità di utilizzare lo stesso grasso del paziente come “filler”. E’ una metodica che rappresenta l’evoluzione del vecchio lipofilling, ma che va eseguito da mani esperte di chirurgia. Questo nuovo lipofilling si chiama “Lipostruttura secondo Coleman” (o semplicemente “Lipostruttura”). Il grasso viene prelevato dallo stesso paziente con una tecnica particolare (diversa dalla liposuzione) e con cannule particolari (diverse da quelle della liposuzione) e viene preparato con centrifugazione per eliminare tutta la parte oleosa del prelievo. Il grasso così “purificato” viene re-impiantato nello stesso paziente. Compatibilmente con una piccola riduzione di volume (come per tutti i fillers), studi attuali hanno dimostrato che il grasso così trattato può durare fino a 7 – 10 anni.
Inoltre, sperimentazioni continue e recenti hanno ampliato le indicazioni all’uso della Lipostruttura ed aumentato le sedi possibili di impianto del grasso così trattato. Non da ultimo, studi universitari italiani ed internazionali hanno evidenziato che con la "lipostruttura" si trapiantano anche cellule staminali mesenchimali adulte (il tessuto adiposo è di origine mesenchimale), pertanto con un rinnovamento "strutturale" della area trapiantata. [Più avanti, potrete trovare un APPROFONDIMENTO specifico sulla LIPOSTRUTTURA e sulle sue differenze dal lipofilling tradizionale.]

EXCURSUS 2)
INNESTI di MUSCOLO o di DERMA.
E’ un autoinnesto, cioè il trasferimento di un pezzetto di muscolo (di solito prelevato in seguito ad una blefaroplastica, poi trapiantato in altra sede nello stesso paziente) o di derma (prelevato per esempio nella sede di un vecchio intervento, poi usato per “riempire” un’altra sede dello stesso paziente).

EXCURSUS 3)
INNESTI di PROTESI (per esempio Soft-Form facial implant od il filo di Gore-tex), sono “fillers definitivi” e vanno impiantati nelle labbra od in aree diverse.    Parliamo adesso, come esempio generale,  dell’inserimento di una PROTESI (per es. il Soft-Form facial implant), cioè dell'inserimento di un “filler definitivo”. (Ricordiamo che, per essere inserite, queste "protesi", richiedono una incisione ed uno scollamento per ottenere la tasca del loro alloggiamento, ed anche una sutura finale. E ciò anche nelle labbra).

“SOFT FORM” facial implant: cos’è?
- SoftForm è un impianto in “PTFEe” (politetrafluoroetilene espanso) tubolare e cavo, morbido e naturale al tatto, che offre una correzione durevole (ma reversibile) delle pieghe e dei solchi facciali profondi.
- La sua configurazione cava ha lo scopo di favorire l’endoproliferazione del tessuto nel lume centrale dell’impianto per la sua stabilizzazione.
- Attualmente è disponibile in due dimensioni esterne (2.4 mm e 3.2 mm) con lunghezza di 7 cm.
- E’ un materiale permanente e “biocompatibile”, il PTFEe è usato per l’esecuzione di innesti vascolari da più di 20 anni ed è stato usato in più di 3.5 milioni di persone. E’impiegato anche per le ernioplastiche, per rinforzare le pareti addominali, e per le applicazioni facciali, poiché presenta un’elevata stabilità chimica e tassi ridotti di infezione ed estrusione.

Selezione dei pazienti. Candidati ideali.
I candidati ideali sono uomini o donne che hanno solchi o pieghe facciali profondi o marcati, come pieghe nasolabiali o commissure orali.
Coloro che desiderano una maggiore definizione del bordo del vermiglio (ingrossamento del labbro).
Coloro che presentano deficienze del tessuto molle.
Pazienti con impianti al collagene che desiderano una correzione di più lunga durata e più profonda.

Aspettative del paziente.
- I pazienti devono aspettarsi esiti adeguati e realistici dal trattamento. - Il paziente giusto sarà disponibile alla procedura, dopo essere stato esaurientemente informato sull’operazione, sui relativi rischi e sui risultati ottenibili.
- Il paziente deve capire che l’inserimento dell’impianto SoftForm è una procedura di tipo chirurgico, e (come per qualsiasi procedura chirurgica) presenta rischi e controindicazioni.
- Possono insorgere dolori, ecchimosi e tumefazioni, che in genere non durano più di una settimana dopo la procedura di impianto.
- L’impianto SoftForm fornisce una correzione profonda per il ripristino del profilo cutaneo. Alcuni pazienti possono avere bisogno di una “rifinitura” supplementare con materiale di riempimento come impianti al collagene od all'’ac.ialuronico (con ulteriore spesa).
- L’impianto SoftForm è un metodo di correzione persistente, ma (come per qualsiasi procedura di tipo estetico) il processo di invecchiamento fisiologico continuerà, creando solchi e pieghe.
- I pazienti potranno percepire la presenza dell’impianto dopo l’inserimento, anche se col tempo l’area trattata si ammorbidirà notevolmente.
- Nei siti di entrata e di uscita dell’operazione, saranno presenti piccole cicatrici, che col tempo diverranno meno visibili.
- Poiché il volto umano non è quasi mai perfettamente simmetrico, se la correzione viene eseguita su entrambi i lati del volto, è possibile che i risultati non siano perfettamente simmetrici.
- Potranno essere necessarie revisioni o rifiniture della procedura di impianto.

Durata.
La tecnica richiede mezz’ora, quaranta minuti.
L’intervento dura una – due ore (intendendo la durata complessiva della permanenza in clinica od in ambulatorio).

Anestesia.
A seconda dei casi, Anestesia locale “tronculare” o semplice Anestesia Locale per infiltrazione.

Indicazioni.
E’ indicato per il trattamento di solchi profondi, come le pieghe nasolabiali, commissure orali, e per aumentare la definizione del bordo del vermiglio (cioè per ingrandire il labbro).

Intervento. Tecnica operatoria.
L’intervento dura una – due ore, complessivamente.
L’innesto prevede l’inserimento del tubicino di SoftForm, in un tunnel sottocutaneo nel labbro, attraverso due minuscole incisioni agli angoli della bocca.

Dopo l’intervento. Convalescenza.
Mantenere i punti di sutura puliti ed asciutti. Finché non sono stati rimossi i punti di sutura la paziente non dovrà truccarsi (no rossetto, no fondotinta ecc).

Per le prime 24 ore preferibilmente non mangiare cibi solidi.

Per circa due settimane dopo l’intervento:
- non toccare o disturbare in alcun modo l’impianto e la zona circostante all’impianto, per evitarne gli spostamenti.
- evitare i movimenti eccessivi, specie nel caso di inserimento di impianto nelle labbra, per esempio per addentare cibi grandi come mele o panini; non dare eccessivi baci”(!); non usare una mimica facciale esagerata.

Avvertenze.
- Si tratta sempre di un inserimento di protesi e pertanto, nei casi di inserimento di una qualsiasi protesi (ed a maggior ragione per le protesi inserite nel distretto cervico-facciale), le eventuali complicazioni che possono insorgere sono legate alla possibilità di infezione della protesi stessa ed alla necessità della sua rimozione con vanificazione dell’intervento.
- Nella zona di innesto del tubicino, possono essere evidenti i due punti d’ingresso alle due estremità del tunnel.

EXCURSUS 4)

 L'ACIDO POLILATTICO

Un prodotto particolare, riconosciuto dalla Food and Drug Administration americana come sicuro, è l'ACIDO POLILATTICO (PLLA). E' un materiale che viene usato in Medicina da più di 25 anni (alcuni fili di sutura, per esempio, sono fatti di acido polilattico) ed è riconosciuto come altamente biocompatibile. Si tratta di un prodotto biodegradabile, riassorbibile in 18-24 mesi, che richiede una certa abilità tecnica ed un'accorta tecnica di somministrazione. Può essere ustao in uno studio medico, cioè non richiede una tecnica di inserimento "chirurgica". 

L'Acido Polilattico è un prodotto che non serve per riempire le rughe od i solchi, ma per dare volume (ed infatti non va somministrato nel derma, ma invece nel grasso del tessuto sottocutaneo ipodermico).
E' un prodotto importantissimo, che si trova, potremmo dire, "a metà" tra i prodotti permanenti e quelli riassorbibili.
Riteniamo che debba far parte delle tecniche possedute dal chirugo che si propone di trattare un volto a 360°.
Il trattamento è comunque un trattamento lungo, che richiede almeno 3-4 somministrazioni e otto-dieci mesi di tempo. Non sono necessari test cutanei preventivi. Si inizia con un minimo di tre somministrazioni (una ogni mese) per tre volte. Si devono quindi attendere almeno sei mesi per fare poi la quarta somministrazione. Bisogna informare bene i pazienti, soprattutto quelli che non hanno pazienza.  Bisogna fare fotografie e preparare il consenso informato specifico. Il risultato è straordinario. Ne parleremo anche più avanti.

Torniamo ora ai concetti generali, e cerchiamo di capire qualcosa di più su cosa sono i FILLERS (o "RIEMPITIVI").

I fillers o riempitivi sono sostanze di varia natura che vengono utilizzate per attenuare le rughe del volto.

Il capitolo che li riguarda è piuttosto complesso. Poichè è accaduto che materiali usati come fillers abbiano creato problemi (vedi il caso accaduto nel 1993, che ha coinvolto una famosa attrice) e siano poi ritornati in uso dopo qualche anno e magari presentati come novità, solo un medico che pratica la Medicina Estetica e la Chirurgia Estetica da molti anni può avere l'esperienza "storica" necessaria, esperienza che porta a consigliare solo fillers "riassorbibili" cioè temporanei".

La popolarità di queste metodiche è andata via via crescendo negli ultimi anni, per il progressivo perfezionamento dei materiali utilizzati che di fatto hanno minimizzato il rischio di complicanze o di effetti collaterali, immediati o a distanza.
Per esempio, il nuovo collagene è derivato da colture cellulari monoclonali, non è più quindi derivato da materiale animale (bovino) e non c'è più quindi il rischio di BSE (la malattia da mucca pazza). Inoltre, la preferenza generale è rivolta oggi verso la scelta dell'acido jaluronico in diverse formulazioni (più o meno "cross-linkato", cioè più o meno denso) a seconda che lo vogliamo usare per dare volume o per rifinire dei contorni o per riempire fini rughette.

La tecnica si rivolge sia agli uomini che alle donne senza limiti di età.

Cercheremo di fare un ulteriore tentativo di riassunto (repetita juvant), dato il continuo interesse dei pazienti e spesso la incompleta informazione fornita dai media.

TIPI DIVERSI DI FILLER

Possono essere divisi in due categorie:

- riassorbibili:   durata variabile nel tempo
- permanenti:   durata illimitata nel tempo

TRA I PRIMI, la sostanza più ampiamente utilizzata è l'acido ialuronico, in forma di gel trasparente. Ne esistono di tipi diversi, dal tipo più fluido (utilizzato nella biorivitalizzazione) a tipi più densi (dipende da quanto e come sono "legate", cioè "cross-linkate", fra loro le molecole di acido jaluronico nel gel che stiamo usando)
 
TRA I FILLERS DEL SECONDO TIPO, ampia popolarità ha assunto il filo di Goretex, materiale morbido ben conosciuto anche in campo non chirurgico, che ha caratteristiche di altissima tollerabilità e bio-compatibilità.
Purtroppo, tra i fillers "non riassorbibili" e cioè "permanenti", sono inclusi anche diversi altri materiali formati da metacrilati (in pratica, da vera e propria "plastica" come quella dei giocattoli per bambini), o da derivati siliconici, o da materiali che alcuni definiscono semi-permanenti (perchè si integrano in parte nel nostro organismo) come alcuni derivati dall'idrossiapatite (il materiale che usa il dentista...ma se va bene per l'uso odontoiatrico, può forse andar bene anche se impiantato in una ruga???).
E, purtroppo, la lista di questi fillers PERMANENTI (!!!) è lunga, ne compaiono e scompaiono dal commercio in continuazione, e soprattutto vengono proposti dai rivenditori a medici (non Specialisti) che li impiantano senza curarsi della documentazione scientifica sul materiale.

Personalmente siamo assolutamente contrari ai fillers permanenti, soprattutto quelli di tipo fluido (cioè impiantabili con una siringa).

[L'unico accettabile potrebbe essere il filo di Gore-Tex. Il Gore-Tex è costituito da "PTFEe”  (politetrafluoroetilene espanso), come il sopradescitto Soft Form Facial Implant. Il Gore-Tex  può essere in forma di un filo (per l'aumento delle labbra) o può essere in forma di una protesi (come per gli impianti zigomatici o mentonieri), mentre il Soft Form è un tubicino "cavo" (seppur fatto dello stesso materiale "PTFEe".]

[ EXCURSUS. = NON VA DIMENTICATA, INOLTRE, LA LIPOSTRUTTURA (secondo Coleman), al cui capitolo si rimanda, CHE E' CONSIDERATA UN RIEMPITIVO "PERMANENTE" ED ASSOLUTAMENTE SICURO PERCHE' SI TRAPIANTA LO STESSO GRASSO DEL PAZIENTE. MA E' UN INTERVENTO CHIRURGICO E VA ESEGUITA IN UNA SALA OPERATORIA (anche di una Day Surgery, ma ben attrezzata) IN ANESTESIA LOCALE E SEDAZIONE.]

[ EXCURSUS IMPORTANTE. = Un prodotto particolare (di cui abbiamo già parlato ma di cui ci occuperemo ancora più avanti) è l'ACIDO POLILATTICO (PLLA). Si tratta di un prodotto riassorbibile in 18-24 mesi, che richiede una certa abilità tecnica ed un'accorta tecnica di somministrazione. E' un prodotto che non serve per riempire le rughe od i solchi, ma per dare volume (ed infatti non va somministrato nel derma, ma invece nel grasso del tessuto sottocutaneo ipodermico).
E' un prodotto importantissimo, che si trova, potremmo dire, "a metà" tra i prodotti permanenti e quelli riassorbibili.
Riteniamo che debba far parte delle tecniche possedute dal chirugo che si propone di trattare un volto a 360°.
Il trattamento è comunque un trattamento lungo, che richiede almeno 3-4 somministrazioni e otto-dieci mesi di tempo: si inizia con un minimo di tre somministrazioni (una ogni mese) per tre volte. Si devono quindi attendere almeno sei mesi per fare poi la quarta somministrazione. Bisogna informare bene i pazienti, soprattutto quelli che non hanno pazienza.  Bisogna fare fotografie e preparare il consenso informato specifico. Il risultato è straordinario.]

Tornando ai fillers "permanenti" (!), la nostra esperienza (che data dal 1992) ci ha permesso di veder risultati "imbarazzanti" (un esempio? ...filler impiantati negli zigomi e che oggi ritroviamo nel collo, oppure impiantati nelle labbra e che sporgono "a goccia" come una neoformazione delle labbra).
Questi risultati imbarazzanti non possono più essere corretti, anche per il rischio di avere reazioni crociate.

Anche se questi fillers permanenti (!) sono considerati materiali sicuri, (per sicurezza ci si riferisce alle caratteristiche di bio-compatibilità, stabilità nel tempo), non esiste un motivo per cui un materiale, che dovrebbe essere chimicamente inerte, si sposta o provoca infiammazione dei tessuti adiacenti...ma ciò accade, e la cosa migliore da fare è prevenire i guai, e rivolgersi a Chirurghi esperti fin dal primo momento.

Scioccamente, nel caso dei riempitivi definitivi (cioè permanenti!!!) di tipo fluido, per alcuni medici il requisito fondamentale sembra essere, come promesso dai rivenditori, la possibilità di poterli rimuovere facilmente per ritornare alla condizione iniziale, in qualsiasi momento e per qualsiasi motivo.
Ma QUESTO NON ACCADE!!!
Perciò...alla larga dai filler permanenti!!
(I guai possono accadere anche ai chirurghi più esperti, ma andarseli a cercare affidandosi a mani inesperte è proprio una follia!).

 
Scelta del filler riassorbibile (!!) ideale. 

Durante la visita vengono valutate tutte le componenti del volto, le caratteristiche della cute, la presenza e l'attività specifica dei muscoli mimici, la presenza di rughe di espressione, la struttura ossea sottostante.
 
La storia clinica dovrà essere ben conosciuta per riconoscere eventuali patologie, allergie a farmaci, infiammazioni, infezioni cutanee in atto, pregresse riacutizzazioni di Herpes labiale, che possano controindicare il trattamento.

ACIDO JALURONICO
L'acido ialuronico, in forma di un delicato gel trasparente, è il più utilizzato tra i "riassorbibili".
(Abbiamo già detto che ne esistono di densità diversa, a seconda dell'uso che se ne vuol fare).
Dopo una minima anestesia locale, viene iniettato dove necessario con un ago molto sottile.
Non vi è alcun rischio di reazioni allergiche e non è quindi necessario (come avviene invece anche per il COLLAGENE, anche di ultima generazione) eseguire test cutanei preventivi.
Il risultato è immediatamente apprezzabile.
 

E PER IL FILO DI GORETEX?
Se, come detto, il risultato deve essere definitivo, può essere utilizzata una banderella (una "strisciolina") di Goretex, che provvederà a fornire il volume ottimale. Il trattamento è eseguibile in anestesia locale. Anche in questo caso non vi è alcun rischio di reazioni allergiche.

INOLTRE, E' VERAMENTE MOLTO SAGGIO, SE VIENE RICHIESTO UN TRATTAMENTO DEFINITIVO, RICORRERE ALLA LIPOSTRUTTURA secondo Coleman.

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Vediamo ora di formulare alcune conclusioni sull'Acido Jaluronico usato come (1) Dermal Filler, oppure come (2) Volumetrico "diretto". Cerchiamo anche di spiegare qualcosa sui (3) "Biostimolatori" (cioè i "volumetrici indiretti")

Precisazione iniziale.

Viene spesso usato il termine “filler” per indicare un prodotto che viene posizionato con microiniezioni (iniezioni con aghi sottilissimi) nel derma cutaneo e che serve per riempire solchi o rughe: oggi, la maggior parte dei “filler” è costituita da acido jaluronico. Sono anche chiamati “dermal fillers” poiché l’acido jaluronico di cui sono composti è posizionato nel derma e perciò negli strati più superficiali della cute.  

 Alcuni tipi di acido jaluronico, tuttavia, sono anche usati come “volumetrici”, e quindi servono essenzialmente per aumentare le dimensioni di alcune aree del corpo e per meglio definirne i contorni ed i volumi: nel viso, per esempio, si usano per gli zigomi per  il mento e per il contorno mandibolare. Essi sono posizionati a livelli più profondi, anche a livello dell’osso sottostante.

Sia i “dermal filler” che i “volumetrici” disponibili presso il nostro studio, sono costituiti da acido jaluronico altamente biocompatibile di origine non animale e si presentano in forma di gel viscoelastici stabilizzati: sono materiali sicuri e vengono riassorbiti nel corso del tempo in modo naturale dall'organismo.
I “dermal fillers” ed i “volumetrici” sono formati da un gel di acido jaluronico “reticolato” e perciò più “stabile” e duraturo del normale acido jaluronico (quest’ultimo tipo è invece non reticolato, e viene usato per esempio per via articolare dagli ortopedici,  oppure nella idratazione e biorivitalizzazione cutanea).  I dermal fillers ed i volumetrici sono formati da acido jaluronico reticolato in maniera e con tecnica differente: per tale motivo, ovviamente, un dermal filler sarà riassorbito (a seconda del prodotto) in un tempo variabile tra i quattro mesi e l’anno, mentre un volumetrico sarà riassorbito in un tempo variabile tra i diciotto ed i ventiquattro mesi.

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Esistono anche dei BIOSTIMOLATORI, cioè dei prodotti iniettabili che non sono dei filler in senso stretto perché non riempiono solchi rughe o fossette, ma invece inducono la sintesi endogena di collagene ad opera dei fibroblasti del nostro stesso organismo. Ne esistono di due tipi.
Un tipo (A) che è un biostimolatore “puro” e che richiede un tempo abbastanza lungo per dare dei risultati, ed è l’Acido Polilattico.
Un tipo (B) che è un biostimolatore “unito ad un filler”, che da un risultato immediato (che si mantiene nel tempo fintantoché al filler si sostituirà il nuovo collagene autologo), ed è il Fosfato Tricalcico.

  (1) II trattamento medico-estetico con prodotti riassorbibili a base di Acido Jaluronico (usato come "DERMAL FILLER")

 Esistono diversi tipi di dermal filler all’acido jaluronico, poiché diversi sono i problemi che di volta in volta si possono risolvere con l’acido jaluronico: in linea di massima, possiamo spiegare che la maggiore diversità tra i diversi tipi di acido jaluronico consiste nelle diverse dimensioni della molecola di acido jaluronico e nella sua diversa reticolazione (cioè nel diverso “incrocio” delle catene molecolari di acido jaluronico tra loro, incroci che sono stabilizzati in maniera diversa nei diversi fillers). Queste diverse e specifiche varianti caratterizzano un particolare filler, ed a ciò consegue la diversa durata e la diversa profondità di collocazione di ogni specifico filler (pur essendo tutti composti da acido jaluronico).
E’ il Chirurgo Plastico che decide quale filler usare, in base ai desideri di risultato del/della paziente e perciò in base alla necessaria diversa profondità di collocazione del filler stesso.

Disponibili in siringhe sterili preriempite, pronte all'uso, alcuni tipi di acido jaluronico sono utilizzati per la correzione di rughe sottili, altri sono ideali per la correzione di rughe medie, solchi, volumi del viso e labbra.
Sia i “dermal filler” che i “volumetrici” a base di acido jaluronico sono registrati come medical device, pertanto solo un medico può effettuare il trattamento. Non si richiede un test preliminare al trattamento, pertanto se il medico constata l'idoneità del paziente al trattamento potrà effettuare le correzioni immediatamente.

Il gel di acido jaluronico si distribuisce nel derma cutaneo in modo fisiologico, consentendo di ottenere dei risultati estetici di lunga durata e una correzione estremamente naturale.
Come con qualsiasi altro materiale d'impianto iniettabile, anche i “dermal filler” possono provocare alcune risposte collaterali, come piccole ecchimosi oppure ematomi od edemi o arrossamenti di lieve entità, oppure una sensazione di prurito, che abitualmente si risolvono spontaneamente in breve tempo.
 In rari casi si può verificare un indurimento o uno scolorimento transitorio della zona trattata. Nel caso queste reazioni dopo qualche giorno od entro una settimana siano ancora presenti è bene informare il medico in modo tale che possa eventualmente prescrivere un trattamento idoneo.

II trattamento con dermal fillers non è indicato in caso di diabete, di malattie autoimmuni, di angina cronica, di endo¬cardite o in pazienti che hanno una predisposizione alla formazione di cheloidi, od in pazienti che siano in stato di gravidanza, in fase d'allattamento o in persone con meno di 18 anni di età.

I pazienti in terapia con anticoagulanti non presentano controindicazioni particolari (c’è però il maggior rischio di ematomi rispetto alla casistica normale), a meno che la controindicazione sia data dalla patologia di base che ha richiesto l’uso dell’anticoagulante (diverso è perciò il caso di una terapia anticoagulante per flebopatia rispetto al caso di una endocardite).

Una PARTICOLARE attenzione deve essere posta alle persone che soffrono di Herpes Simplex labiale: in esse potrà (non sempre) comparire o riacutizzarsi la lesione erpetica. In questi casi è sempre meglio associare un trattamento preventivo (dopo il posizionamento del filler) con crema a base di Acyclovir applicata ogni 4 ore e per cinque giorni, lasciando l’assunzione orale di Acyclovir in compresse (ogni 4 ore) solo ai casi di lesione labiale virale più importante e comparsa dopo l’applicazione del filler e nonostante l’applicazione concomitante della crema.

Un’altra SPECIFICA attenzione deve essere posta a quei pazienti che in precedenza sono stati trattati da altri medici con altri tipi di fillers diversi dall’acido jaluronico.    

In PARTICOLARE, i pazienti trattati in precedenza (anche molti anni prima) con fillers permanenti, cioè non riassorbibili, soprattutto quelli a base di metacrilato, possono presentare fenomeni allergici importanti!

IL PAZIENTE E’ TENUTO A COMUNICARE L’EVENIENZA PRECEDENTE DI UNA INTRODUZIONE DI FILLER PERMANENTE O DI ALTRO TIPO.
 Il trattamento con dermal filler di acido jaluronico è ambulatoriale e richiede normalmente circa 30 minuti.
Dopo un'accurata anamnesi che deve evidenziare i fattori di rischio prima esposti,  il medico infiltra il gel di acido jaluronico con un ago molto sottile sotto la ruga da correggere o nelle aree dove si desidera aumentare il volume.
Normalmente il risultato estetico è immediatamente visibile.
 Il successo del trattamento dipende dal tipo di cute, dalla profondità e dal tipo di ruga da correggere.

Il medico può anche scegliere, in accordo con il/la paziente, di associare un tipo specifico di acido jaluronico (tipo “dermal filler”) per gli inestetismi superficiali e le rughe più fini ed un diverso e più denso (cioè più “reticolato”) dermal filler  per la correzione di rughe più marcate e solchi, ad un altrettanto specifico acido jaluronico (“volumetrico”) per la correzione di volumi.
Può essere associata anche la infiltrazione con BOTOX (tossina botulinica di tipo A).

L’acido jaluronico (di qualunque tipo) viene riassorbito naturalmente nel tempo, per questo dopo alcuni mesi il paziente potrà decidere se sottoporsi a dei trattamenti di mantenimento dei risultati.

Prima del trattamento bisogna informare il medico di eventuali trattamenti precedenti con altri filler, di eventuali allergie e di eventuali malattie.

Dopo il trattamento è consigliabile evitare il trucco sulle aree trattate per qualche ora, si consiglia inoltre di evitare per circa due settimane bagni turchi e saune, esposizioni prolungate ai raggi UV (sole - lampade) o esercitare forti pressioni con le mani sulle aree trattate.

 (2) II trattamento medico-estetico con prodotti riassorbibili a base di Acido Jaluronico (usato come "VOLUMETRICO diretto")

I “volumetrici” a base di acido jaluronico sono composti da una molecola di acido jaluronico di dimensioni maggiori rispetto a quella di acido jaluronico dei dermal fillers. Ciò poichè la molecola di acido jaluronico dei prodotti cosiddetti “volumetrici” ha una diversa reticolazione (cioè un diverso “incrocio” delle catene molecolari di acido jaluronico tra loro, incroci che sono stabilizzati in maniera diversa nei dermal fillers).
Queste diverse e specifiche varianti caratterizzano il particolare “volumetrico”, ed a ciò consegue la diversa profondità di collocazione dei “volumetrici” rispetto ai “dermal fillers” (pur essendo tutti composti da acido jaluronico).
Infatti, mentre il dermal filler viene posizionato negli strati più superficiali della cute, il volumetrico va posizionato negli strati più profondi della cute ed a livello ancora più profondo sull’osso (periostio).
E’ il Chirurgo Plastico che decide quale filler o volumetrico usare, in base ai desideri di risultato del/della paziente e perciò in base alla necessaria diversa profondità di collocazione del filler o del volumetrico stesso.

I “volumetrici” a base di acido jaluronico sono registrati come medical device, pertanto solo un medico può effettuare il trattamento.
Non si richiede un test preliminare al trattamento, pertanto se il medico constata l'idoneità del paziente al trattamento potrà effettuare le correzioni immediatamente.

Va ricordato comunque che i “volumetrici” (diversamente dai dermal fillers) hanno la necessità, soprattutto quando devono essere posizionati in profondità a livello del periostio, di una tecnica particolare di iniezione che richiede sempre la anestesia (spesso quella di tipo tronculare con blocco selettivo di alcuni rami nervosi, che durerà solitamente per un periodo di una o due ore).

Il gel di acido jaluronico di cui sono formati i “volumetrici” si distribuisce in modo fisiologico, consentendo di ottenere dei risultati estetici di lunga durata e una correzione estremamente naturale.

Come con qualsiasi altro materiale d'impianto iniettabile, anche i “volumetrici” possono provocare alcune risposte collaterali, come piccole ecchimosi oppure ematomi od edemi o arrossamenti di lieve entità, che abitualmente si risolvono spontaneamente in breve tempo.
 In rari casi si può verificare un indurimento o uno scolorimento transitorio della zona trattata. Nel caso queste reazioni dopo qualche giorno od entro una settimana siano ancora presenti è bene informare il medico in modo tale che possa eventualmente prescrivere un trattamento idoneo.

II trattamento con volumetrici non è indicato in caso di diabete, di malattie autoimmuni, di angina cronica, di endo¬cardite o in pazienti che hanno una predisposizione alla formazione di cheloidi, od in pazienti che siano in stato di gravidanza, in fase d'allattamento o in persone con meno di 18 anni di età.

I pazienti in terapia con anticoagulanti non presentano controindicazioni particolari (c’è però il maggior rischio di ematomi rispetto alla casistica normale), a meno che la controindicazione sia data dalla patologia di base che ha richiesto l’uso dell’anticoagulante (diverso è perciò il caso di una terapia anticoagulante per flebopatia rispetto al caso di una endocardite).

Una PARTICOLARE attenzione deve essere posta alle persone che soffrono di Herpes Simplex labiale: in esse potrà (non sempre) comparire o riacutizzarsi la lesione erpetica. In questi casi è sempre meglio associare un trattamento preventivo (dopo il posizionamento dell’acido jaluronico) con crema a base di Acyclovir applicata ogni 4 ore e per cinque giorni, lasciando l’assunzione orale di Acyclovir in compresse (ogni 4 ore) solo ai casi di lesione labiale virale più importante e comparsa dopo l’applicazione dell’acido jaluronico e nonostante l’applicazione concomitante della crema.

Un’altra SPECIFICA attenzione deve essere posta a quei pazienti che in precedenza sono stati trattati da altri medici con altri tipi di fillers diversi dall’acido jaluronico.    

In PARTICOLARE, i pazienti trattati in precedenza (anche molti anni prima) con fillers permanenti, cioè non riassorbibili, soprattutto quelli a base di metacrilato, possono presentare fenomeni allergici importanti!

IL PAZIENTE E’ TENUTO A COMUNICARE L’EVENIENZA PRECEDENTE DI UNA INTRODUZIONE DI FILLER PERMANENTE O DI ALTRO TIPO.
 
Il trattamento con volumetrici a base di acido jaluronico è ambulatoriale e richiede normalmente circa 45 minuti, incluso il tempo dell’anestesia.
Dopo un'accurata anamnesi che deve evidenziare i fattori di rischio prima esposti,  il medico infiltra il gel di acido jaluronico con un agocannula particolare nelle aree dove si desidera aumentare il volume.
Normalmente il risultato estetico è immediatamente visibile.
Il successo del trattamento dipende dal tipo di cute, dalla entità del volume da correggere.

Il medico può anche scegliere, in accordo con il/la paziente, di associare un tipo specifico di acido jaluronico (tipo “dermal filler”) per gli inestetismi superficiali ed un diverso ed altrettanto specifico acido jaluronico (“volumetrico”) per la correzione di solchi e volumi.
Può essere associata anche la infiltrazione con BOTOX (tossina botulinica di tipo A).
 
L’acido jaluronico (di qualunque tipo) viene riassorbito naturalmente nel tempo: quello di cui è composto il “volumetrico” ha un tempo di riassorbimento variabile da persona a persona, ma generalmente compreso fra i quindici/diciotto mesi ed i due anni. La durata è comunque variabile.
Il paziente potrà decidere se sottoporsi a dei trattamenti di mantenimento dei risultati.

Prima del trattamento bisogna informare il medico di eventuali trattamenti precedenti con altri filler, di eventuali allergie e di eventuali malattie.

Dopo il trattamento è consigliabile anche con l'acido jaluronico usato come "volumetrico diretto" evitare il trucco sulle aree trattate per qualche ora, si consiglia inoltre di evitare per circa due settimane bagni turchi e saune, esposizioni prolungate ai raggi UV (sole - lampade) o esercitare forti pressioni con le mani sulle aree trattate.

(3) II trattamento medico-estetico con “volumetrici indiretti”, cioè sostanze iniettabili a base di Acido Polilattico oppure di Fosfato Tricalcico che agiscono come induttori della sintesi endogena di collagene autologo

VEDIAMOLI IN DETTAGLIO.

(A) Un prodotto particolare è l'ACIDO POLILATTICO (PLLA). Si tratta di un prodotto riassorbibile in 18-24 mesi, che richiede una certa abilità tecnica ed un'accorta tecnica di somministrazione.

E' un prodotto che non serve per riempire le rughe ma per dare volume (ed infatti non va somministrato nel derma, ma invece nel grasso del tessuto sottocutaneo ipodermico).
E' un prodotto importantissimo, che si trova, potremmo dire, "a metà" tra i prodotti permanenti e quelli riassorbibili.
Riteniamo che debba far parte delle tecniche possedute dal chirugo che si propone di trattare un volto a 360°.

Il trattamento è comunque un trattamento lungo, che richiede almeno 3-4 somministrazioni e otto-dieci mesi di tempo: si inizia con un minimo di tre somministrazioni (una ogni mese) per tre volte. Si devono quindi attendere almeno sei mesi per fare poi la quarta somministrazione. Bisogna informare bene i pazienti, soprattutto quelli che non hanno pazienza.

L’ACIDO POLILATTICO (PLLA) non è un filler in senso stretto e non va utilizzato per ridurre solchi e rughe. Infatti il PLLA provoca un aumento di volume del derma dovuto a neocollagenogenesi. Per questa caratteristica, il PLLA non può essere annoverato nella famiglia dei “fillers”, ma deve essere considerato un ricostituente del tessuto connettivo.

Il PLLA è in commercio in forma liofilizzata: quest’ultima dev’essere appropriatamente diluita con acqua bidistillata sterile. In questo modo si ottiene un idrogel (composta da mannitolo, caramellosi sodica, ed acqua bidistillata) che permette la ricreazione di volumi del volto e del corpo, tramite la sua infiltrazione in sede sottocutanea.

Trattandosi di una sostanza immunologicamente inerte, non occorre sottoporre il paziente a test allergologici.
La sua lenta biodegradabilità (da 2 a 3 anni) consente risultati estetici di lunga durata, con una durata media di 18 mesi.

Con l’Acido Polilattico (PLLA) è possibile la correzione di molti dimorfismi del volto, soprattutto l’aumento di volume in regione zigomatica (per correggere le cosiddette “borse sotto gli occhi” e la dermatocalasi, cioè la “caduta”, delle guance), e l’aumento della regione mandibolare (per correggere le cosiddette “pieghe da marionetta”).
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(B) Un prodotto particolare è il FOSFATO TRICALCICO (TCP), associato ad Acido Jaluronico. Si tratta di un prodotto riassorbibile che agisce anch’esso non “direttamente” ma inducendo una risposta “secondaria” di stimolazione alla neocollagenogenesi.
Tuttavia (a differenza del PLLA per i motivi già detti) il risultato sarà visibile non dopo alcuni mesi né dopo altre sessioni iniettive, ma immediatamente.
Nel caso del TCP con Acido Jaluronico, inoltre, il risultato immediato si manterrà nel tempo, proprio perché il primo effetto volumetrico è provocato dall’azione “filler” (cioè “riempitiva”) dello stesso Acido Jaluronico, mentre l’effetto definitivo sarà dato dall’azione induttiva del TCP che avrà fatto (nel frattempo) formare neo-collagene dai fibroblasti stimolati: in poche parole, mentre il filler di Acido Jaluronico si va degradando, si va invece stimolando la produzione di nuovo collagene endogeno.

Con questo prodotto, quindi, si ha un’azione sinergica fra l’Acido Jaluronico che agisce per primo, ed  il Fosfato Tricalcico (TCP) che agisce in seconda istanza.
La sincronia tra la diminuzione della correzione volumetrica e la ristrutturazione cutanea è piuttosto buona, con un punto di incrocio fra le due curve intorno alle quattro/sei settimane, momento in cui si può avere una temporanea lieve diminuzione della correzione visivamente percepita, che tuttavia permane e che risale subito dopo con il progredire della formazione di neocollagene.
Questo prodotto a base di TCP ed Ac.Jaluronico deve essere iniettato nel derma profondo e nel sottocute. 

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Come con qualsiasi altro materiale d'impianto iniettabile, anche il PLLA ed il TCP possono presentare alcune risposte al trattamento come piccole ecchimosi, edemi o arrossamenti di lieve entità o sensazione di prurito, sintomi tutti che però di norma si risolvono spontaneamente in breve tempo. In rari casi si può verificare un indurimento o uno scolorimento transitorio della zona trattata. Nel caso queste reazioni dopo una settimana siano ancora presenti è bene informare il medico in modo tale che possa eventualmente prescrivere un trattamento idoneo.
II  trattamento con PLLA o con TCP non è indicato in caso di diabete, di malattie autoimmuni, di angina cronica, di endocardite o in pazienti che hanno una predisposizione alla formazione di cheloidi, come pure alle donne in stato di gravidanza od in fase d'allattamento, ed in persone con meno di 18 anni di età.

Il trattamento con PLLA o con TCP è ambulatoriale e richiede normalmente circa 30 minuti. Dopo un'accurata anamnesi, il medico (in

Normalmente il risultato estetico è visibile immediatamente, ma (nel caso del PLLA) scompare in pochi giorni perché il PLLA agisce non “direttamente” ma inducendo una risposta “secondaria” di stimolazione alla neocollagenogenesi. Infatti il risultato sarà visibile dopo alcuni mesi ed altre sessioni iniettive.

Nel caso del TCP con Acido Jaluronico, invece, il risultato immediato si manterrà nel tempo, proprio perché il primo effetto è dato

COMUNQUE,….. 
prima di ogni trattamento con PLLA o con TCP+Ac.JAluronico,  bisogna informare il medico di eventuali trattamenti precedenti con altri filler. Dopo il tratta¬mento è consigliabile evitare il trucco sulle aree trattate per qualche ora, si consiglia inoltre di evitare per circa due settimane bagni turchi e saune, come pure le esposizioni prolungate ai raggi UV (sole - lampade).

 ATTENZIONE (excursus finale)