Interventi

(I°) La epidemiologia dei carcinomi cutanei ci fa dire che essi sono i tumori di più frequente riscontro nelle popolazioni bianche, pur mostrando incidenze variabili nei diversi paesi.
Per esempio, l’Australia è il paese più colpito in assoluto, con 1000 casi/100.000 abitanti/anno.
Tassi di incidenza elevati si ritrovano anche negli Stati Uniti (230 casi/ 100.000 abitanti/anno), in Canada ed in alcuni Paesi Sudamericani.
In Europa, i paesi con più alta incidenza sono la Svizzera, l’Inghilterra (con 170 casi/100.000 abitanti/anno) e l’Irlanda; più bassa è l’incidenza nei Paesi Scandinavi.
L’Italia, con una incidenza di 30-80 casi/100.000 abitanti/anno, si colloca tra i paesi a media incidenza dell’Europa mediterranea ed occidentale.
La minore incidenza in assoluto si è riscontrata nei Paesi Asiatici.

Il 92-97% dei carcinomi cutanei è costituito da due istotipi fondamentali, rappresentati dal carcinoma basocellulare e dal carcinoma spinocellulare; la quota restante è costituita da carcinomi basosquamosi (misti), melanomi, carcinomi degli annessi cutanei, carcinomi neuroendocrini a cellule di Merkel, e carcinomi metastatici della cute.

La sede più frequentemente colpita in entrambi i sessi è l’estremo cefalico,(ECCO L'IMPORTANZA DEL "VOLTO"!) dove si localizza il 75% circa di tutti i carcinomi cutanei, rappresentati principalmente da carcinomi basocellulari.
Anche il 65% di tutti i carcinomi spinocellulari colpisce l’estremo cefalico.

La mortalità in Italia per carcinomi cutanei è di 1,7/100.000 abitanti/anno.
Poiché i carcinomi cutanei sono (in generale!) ben curabili ed a lungo decorso, il rapporto morbidità/mortalità è assai elevato.

(II°) La stadiazione dei carcinomi cutanei  secondo il sistema introdotto dall’American Joint Committee on Cancer, si basa sulla valutazione dell’estensione del tumore primitivo (T), sulla valutazione della presenza di metastasi linfonodali (N) ed a distanza (M), secondo il seguente schema:

 T (tumore primitivo)
Tx : il tumore primitivo non può essere definito;
T0 : non segni di tumore primitivo;
Tis : carcinoma in situ;
T1 : dimensione massima fino a 2cm.;
T2 : dimensione massima maggiore di 2cm., ma inferiore a 5cm.;
T3 : dimensione massima superiore a 5cm.;
T4 : invasione delle strutture extradermiche (vicine), cioè cartilagine,                                                                 muscoli, osso.

 N (linfonodi regionali)
Nx : non possono essere definiti;
N0 : non metastasi ai linfonodi regionali;
N1 : metastasi ai linfonodi regionali.

 M (metastasi a distanza)
Mx : non possono essere definite;
M0 : assenti;
M1 : sono presenti metastasi a distanza.

Una volta assegnate, le categorie TNM con i loro gradi di estensione possono essere raggruppate in combinazioni appropriate per costituire degli stadi clinici e patologici.
Nei carcinomi cutanei, gli stadi sono così definiti:

Stadio 0 = T is N0 M0
Stadio I =T1 N0 M0
Stadio II =T2-T3 N0 M0
Stadio III =T4 N0 M0
                    ogni T che sia anche: N1 M0
Stadio IV =ogni T ogni N M1

Oltre all’estensione anatomica del tumore, altri elementi importanti nella classificazione in stadi sono rappresentati dal sottogruppo istopatologico e dal grado di malignità.
Per la valutazione del grading istopatologico è stato introdotto un metodo semiqualitativo:
 Gx : il grading non può essere definito;
 G1 : carcinoma ben differenziato;
 G2 : carcinoma moderatamente differenziato;
 G3 : carcinoma poco differenziato;
 G4 : carcinoma indifferenziato.

(III°) La chirurgia micrografica secondo Mohs.
 Negli anni 30, Frederick Mohs scoprì una tecnica di fissaggio del tessuto in vivo e pensò alla possibilità di applicare tale tecnica al tessuto tumorale cutaneo rendendone così possibile, dopo escissione, lo studio microscopico sistematico.
La tecnica così introdotta è stata denominata “chemiochirurgia”, poiché per il fissaggio del tessuto si utilizza una sostanza chimica (la pasta di cloruro di zinco al 40%), lasciata in sede per 24 ore.
I campioni di tessuto escissi dall’area di circa 1cm2 vengono successivamente numerati e la numerazione riportata su una mappa; la colorazione dei margini secondo un codice blu/rosso ne permette la identificazione spaziale destro/sinistro e craniale/caudale.
Il successivo studio microscopico su sezioni congelate tagliate orizzontalmente dalla faccia inferiore di ogni campione, e colorate con ematossilina-eosina, permette il riscontro di eventuali cellule tumorali residue a livello dei margini di resezione, subito indicati sulla mappa.  Si procede quindi all’asportazione del tessuto nelle aree ove la presenza di cellule tumorali residue è indicata dallo studio microscopico; l’intera procedura viene ripetuta finchè tutti i campioni di tessuto escisso non mostrano margini indenni.

La chirurgia micrografica secondo Mohs è particolarmente indicata:
- nei tumori cutanei primitivi localizzati in aree di difficile eradicazione, notoriamente caratterizzati da percentuali maggiori di recidive;
- nei tumori cutanei primitivi localizzati in aree dove è particolarmente importante il risparmio di cute indenne circostante;
- nei tumori cutanei di grandi dimensioni o presenti da lungo tempo;
- nei tumori cutanei con margini clinicamente mal definibili o nei tumori multicentrici.

(IV°) Un accenno, ora, alle proprietà viscoelastiche della cute, che incontriamo ogniqualvolta allestiamo un lembo.

In generale, diciamo che  << se applichiamo un carico costante od un forza di trazione ad un qualsiasi materiale, esso manifesterà la “stress relaxation” o il “creep”. >>

Per quanto ci concerne,

la “stress relaxation” si verifica  “quando un carico (una forza, un peso) costante, applicato alla cute, ne causa lo stiramento. Con il tempo, il carico richiesto per mantenere la cute nella sua posizione stirata, diminuisce”.

Invece, il “creep” si verifica allorché “un carico viene applicato improvvisamente alla cute, e mantenuto costante. Con il tempo, si noterà tuttavia che l’entità della distensione della cute aumenterà”.

La “stress relaxation” ed il “creep” sono le proprietà viscoelastiche della cute.
Nel nostro lavoro le incontriamo (e le sfruttiamo) continuamente.

Infine, per concludere questa introduzione sulla patologia cutanea (di cui la patologia oncologica rappresenta l'aspetto più importante), e per concludere l'argomento "VOLTO",possiamo ricordare un assioma basato sullo studio della frequenza delle localizzazioni, che ha portato a dire quanto segue:
“l’epitelioma spinocellulare colpisce abitualmente il labbro inferiore e la palpebra superiore, mentre l’epitelioma basocellulare colpisce abitualmente il labbro superiore e la palpebra inferiore”.

Cionondimeno, la pelle è frequentemente sede di una moltitudine di lesioni di varia natura e aspetto: pigmentate, vascolari, piane, rilevate ecc.
La maggior parte sono di natura benigna e possono costituire un problema di semplice natura estetica; in questo caso dovrà essere scelta la tecnica più opportuna per evitare il più possibile la presenza di segni o cicatrici.

Altre volte la loro asportazione è dettata dai criteri di prevenzione dei tumori cutanei.
Cosa significa prevenire i tumori cutanei?
Di particolare importanza, al di là del fattore estetico, è riconoscere prontamente tutte quelle lesioni cutanee che presentino caratteristiche di ambiguità o di chiara pericolosità.
Rientra in questa filosofia il controllo periodico di tutti i nei o nevi cutanei (si esegue cioè la cosiddetta "mappatura” dei nei) il cui fine è prevenire l'insorgenza del melanoma cutaneo, uno dei tumori più pericolosi in assoluto, ma anche per individuare le lesioni da spinalioma (carcinoma spinocellulare) o da basalioma (carcinoma basocellulare) che sono ugualmente maligne.

Per concludere, quindi, possiamo dire che Un semplice controllo, si trasforma così in un'arma straordinariamente efficace.
Solo l'esame istologico potrà dare una risposta certa circa la natura della lesione asportata e sulla radicalità dell'escissione.

L'intervento chirurgico, per lesioni cutanee sospette, viene eseguito in semplice anestesia locale, ponendo comunque in atto ogni mezzo affinchè la cicatrice finale sia di qualità superiore.

Anche se alcuni, male informati, credono che con la Chirurgia Plastica possano essere cancellate le cicatrici, va precisato che allo stato attuale non è di fatto possibile cancellare le cicatrici: la chirurgia plastica si evoluta nell'arte di nasconderle o di renderle quasi invisibili.
Se possibile vengono poste in punti nascosti o mimetizzati (per esempio lungo il decorso di una ruga).
Oltre a questo devono essere utilizzati gli strumenti e i materiali più moderni e atraumatici (a cominciare da aghi e fili di sutura).
In questo modo la guarigione delle ferite potrà avvenire nelle condizioni ideali.
È bene comunque ricordare che esistono altri fattori che possono influenzare o interferire con la normale guarigione delle ferite: l'età, l’esposizione al sole, l'assunzione di certi farmaci, la predisposizione alla formazione cheloidi ecc.