Interventi

TRATTAMENTO con BOTOX
(Botulin Toxin type A)

Introduzione.

Il Botox (detto anche botulino) è una sostanza che viene usata per il trattamento delle rughe profonde dovute alla contrazione dei muscoli mimici, cioè per le rughe di espressione di fronte, radice naso, contorno occhi e zampe di gallina, come pure per il trattamento dell’eccessiva sudorazione (iperidrosi) di mani ed ascelle.

E’ un prodotto che permette di ottenere risultati notevoli ed estremamente soddisfacenti. Inizialmente usato solo da Neurologi ed Oculisti (per patologie di loro pertinenza), è stato successivamente autorizzato anche per l'uso da parte degli Specialisti in Chirurgia Plastica, ed usato in tutto il mondo per gli scopi della Medicina Estetica e della Chirurgia Estetica. In Italia la legislazione non si è ancora pronunciata, ma è consentito l’uso anche per finalità di Medicina Estetica e Chirurgia Estetica solo in strutture certificate ed autorizzate.
Ciò che deve essere chiaro e ben compreso da tutti é la necessità, da parte del medico che utilizza il Botox, di conoscere le fini ramificazioni nervose del volto ed i numerosi e delicati muscoli della mimica facciale. Non tutti i medici si sono formati specificamente in questo campo, ed i pazienti devono pertanto saper scegliere lo Specialista più idoneo. 

Le indicazioni in Medicina Estetica sono quelle sopra indicate, e cioè il Botox va usato per le rughe profonde dovute alla contrazione dei muscoli mimici, cioè per le rughe di espressione di fronte, radice naso, contorno occhi e zampe di gallina, come pure per il trattamento della iperidrosi (cioè per l’eccessiva sudorazione) di mani ed ascelle.

L’indicazione per la Chirurgia Estetica è l’utilizzo del Botox (che è una terapia medica) in sostituzione di un lifting frontale (che è un atto chirurgico). L’utilizzo del Botox è molto richiesto ed i risultati sono strabilianti: si può dire che il Botox abbia soppiantato il lifting chirurgico frontale, cioè il lifting della parte centrale della fronte.(Spazio per la chirurgia, invece, rimane nel lifting del sopracciglio e nel lifting temporale).
Inoltre, è attualmente la soluzione migliore per l’eccessiva e fastidiosa sudorazione. Tuttavia non va dimenticato che esistono in commercio preparazioni diverse, prodotte in paesi diversi, con concentrazioni e costi (e durata d’azione) diversi. Pertanto, il botulino va usato da mani esperte.

Il Botox è attualmente indicato per il trattamento delle rughe d'espressione del terzo superiore del volto e del contorno oculare, oltrechè per il trattamento dell'iperidrosi. Tuttavia, in mani esperte, è possibile utilizzarlo anche in altri distretti del volto (come le labbra e la regione mandibolare). - Una nuova indicazione è oggi rappresentata dalla possibilità, in alcuni casi, di ottenere un sollevamento ("lifting") anche della regione dei glutei

_____________

Approfondimento.

La tossina botulinica (Botox-Vistabex) è indicata attualmente solo per il trattamento delle RUGHE D'ESPRESSIONE e per il trattamento della SUDORAZIONE ECCESSIVA (IPERIDROSI).

Esaminiamo in dettaglio questi due tipi di indicazione.

TRATTAMENTO DELLE RUGHE D'ESPRESSIONE

In certi individui, per caratteristiche genetiche o costituzionali, la contrattilità dei muscoli mimici facciali è eccessivamente vivace e provoca vistose e profonde rughe d'espressione.
Anche a riposo, il semplice tono muscolare impedisce alla cute sovrastante di distendersi completamente facendola apparire perennemente increspata.
Questo fenomeno è più evidente alla fronte, alla radice del naso, lateralmente all'occhio (zampe di gallina) ed in altre parti del viso.
Questo piccolo problema estetico, che prima veniva risolto con un intervento chirurgico (lifting frontale e temporale), viene oggi risolto in pochi minuti con un'unica infiltrazione di tossina botulinica.

L'effetto si manifesta nell'arco di 24-48 ore e si protrae per 6-8 mesi.
Deve essere posta molta attenzione a limitare il trattamento solo ad alcuni distretti per evitare di rendere il volto inespressivo e apatico.
È interessante notare come l'inattivazione di alcuni muscoli possa accentuare il ruolo dei vicini muscoli antagonisti; per esempio, limitare l'attività della parte laterale del muscolo orbicolare (responsabile della formazione delle "zampe di gallina") favorisce l'azione "ringiovanente" del muscolo frontale nell'innalzare il sopracciglio e lo sguardo apparirà nettamente più illuminato e vivo.
E' importante dosare le unità (la quantità di tossina botulinica, appunto, viene misurata in "unità") che sono iniettate, e soprattutto bisogna prestare attenzione alle sedi di iniezione. Infatti, una ignoranza di conoscenza dell'anatomia del volto potrebbe far posizionare delle unità di tossina botulinica troppo vicino al bordo osseo superiore delle orbite, con conseguente "ptosi" (cioè "caduta") delle palpebre superiori. Lo specialista in Chirurgia Plastica sa come evitare questi rischi.

Le aree da trattare devono essere accuratamente deterse e disinfettate, i siti d'iniezione vengono marcati con una matita dermografica ed al paziente viene chiesto di contrarre i muscoli che determinano le rughe d'espressione sorridendo, socchiudendo gli occhi o corrugando la fronte.
Le iniezioni vengono eseguite con un ago sottilissimo.

Il trattamento con Tossina Botulinica è limitato al terzo superiore del volto (regione perioculare, radice del naso e fronte), ma con una accuratissima attenzione è possibile trattare anche alcune fini rughette del labbro superiore (il cosiddetto "codice a barre").

LA SUDORAZIONE ECCESSIVA O IPERIDROSI

La sudorazione eccessiva o iperidrosi affligge una percentuale molto alta di persone, uomini e donne, e può dipendere da molti fattori diversi: costituzionali, psicologici, emotivi ecc. Interessa le mani e le ascelle ed anche la regione dei piedi.
Circa l'1% della popolazione ne é affetta.
Nell'iperidrosi, la sudorazione diviene eccessiva, incessante e inutile in quanto non vi è correlazione diretta con la temperatura esterna. Chi ne è colpito suda abbondantemente anche in pieno inverno.

Nei rapporti interpersonali l'iperidrosi rappresenta un vero e proprio problema; quando colpisce le ascelle, è possibile e frequente l'associazione con odori sgradevoli difficili da attenuare o eliminare.
Quando colpisce le mani, può essere anche causa di problemi di natura professionale, specialmente in soggetti che devono maneggiare alimenti, ma anche carta, tessuti o altri materiali, su cui possono rimanere visibili le impronte o macchie di sudore.

Inoltre, le aree colpite sono predisposte all'insorgenza di infiammazioni o macerazioni cutanee; i vestiti vengono macchiati e danneggiati permanentemente da aloni o chiazze indelebili.

Come può essere usata la Tossina Botulinica in questi casi?
Il trattamento è praticamente indolore quando viene eseguito a livello delle ascelle (viene applicata qualche minuto prima una specifica crema anestetizzante).
A livello palmare o plantare invece deve essere fatta un'anestesia locale, data la particolare sensibilità di queste aree.
Vengono poi praticate una serie di piccole, ma numerose, iniezioni di tossina botulinica opportunamente diluita su tutta la superficie da trattare.

I benefici compaiono da 2 a 5 giorni dopo il trattamento, e persistono per un periodo variabile di 5-10 mesi.
La maggior efficacia si ottiene nei casi di iperidrosi ascellare: è riportato nella letteratura medica specifica un drastico miglioramento in più del 95% dei casi trattati.
Nella iperidrosi palmare o plantare i risultati sono meno soddisfacenti, con un 30% circa dei pazienti che non risponde al trattamento e con una durata degli effetti intorno ai 3 mesi.
Per questo motivo, l'uso della Tossina Botulinica nel trattamento dell'iperidrosi viene proposto solo per alleviare i sintomi durante il periodo estivo.

Effetti collaterali nel trattamento dell'iperidrosi con Tossina Botulinica.
A livello ascellare non sono descritti effetti collaterali.
Per le mani, può raramente manifestarsi un temporaneo indebolimento delle dita, che persiste al massimo per due settimane.

Alternative?
Nella minoranza dei casi che non abbiano tratto sufficiente beneficio, l'alternativa di prima scelta è un intervento chirurgico conosciuto con il nome di "simpaticectomia endoscopica toracica". Si tratta di un intervento eseguibile anche in Day Hospital.
La tecnica endoscopica é molto sicura, se eseguita da un chirurgo esperto.
Questo tipo di procedura porta alla cura definitiva del disturbo in quasi il 100% dei pazienti trattati, lasciando soltanto una piccola cicatrice nell' ascella.
Utilizzando una micro-telecamera le vie nervose responsabili dell'iperidrosi palmare o ascellare vengono riconosciute e interrotte.
L' iperidrosi plantare isolata può essere trattata soltanto con una simpaticectomia lombare o un intervento addominale a cielo aperto, che però viene generalmente sconsigliato.
L'iperidrosi del tronco o delle cosce non è invece trattabile chirurgicamente.

__________________________________________

ALCUNE ULTERIORI INFORMAZIONI, PER CONCLUDERE:

 La tossina botulinica è prodotta dal Clostridium Botulinum, responsabile delle paralisi muscolari provocate da avvelenamento alimentare.
Sette differenti tipi di tossina sono prodotti da sette diversi ceppi di C.Botulinum
Tipo A: la più potente e la più usata soprattutto in campo medico.
Tipo B: meno potente ed utilizzata nei pazienti che sviluppano anticorpi al tipo A.

MECCANISMO D'AZIONE:

Agisce a livello delle terminazioni neuromuscolari (placca motrice) colinergiche, a livello presinaptico.

Inibisce il rilascio di acetilcolina dalle vescicole presinaptiche.

Il ritorno della funzione si verifica in 3-4 mesi, dopo che lo “sprouting” di nuove terminazioni assonali ha sostituito le terminazioni assonali (“end plates”) non funzionali.

Unità: una unità è equivalente alla quantità di tossina che uccide il 50% di femmine del ratto Swiss-Webster, dopo iniezione intraperitoneale.
1 U Botox=3-5 U Dysport=50-100 U Myobloc